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Reajustes abusivos de planos de saúde para Idosos: O que fazer?

No dia 15 de junho, celebra-se o Dia Mundial de Conscientização da Violência contra a Pessoa Idosa, uma data importante que chama a atenção para um problema muito presente em nossa sociedade. Os idosos (pessoas com idade igual ou superior a 60 anos de idade) merecem o respeito e o cuidado de todos, mas muitas vezes são vítimas de diferentes formas de violência, sejam elas físicas, psicológicas, financeiras ou negligenciais.

Essa violência contra a pessoa idosa é uma realidade triste e preocupante em todo o mundo. Esses indivíduos, que contribuíram de forma significativa ao longo de suas vidas, enfrentam a vulnerabilidade e o desamparo diante de agressões que vão contra seus direitos mais básicos, como é o caso da saúde e, em última instância, a vida.

Uma das violências sofridas no dia a dia pelas pessoas idosas é o reajuste abusivo e desproporcional da mensalidade do plano de saúde por conta da mudança de faixa etária. Esses reajustes abusivos podem dificultar o acesso dos idosos aos serviços de saúde, tornando os planos de saúde financeiramente inviáveis para muitas dessas pessoas. Isso é, especialmente, problemático e contraditório, uma vez que os idosos costumam ter maior necessidade de cuidados médicos e podem enfrentar problemas crônicos de saúde.

O que diz a legislação sobre reajuste da mensalidade do plano de saúde de segurados idosos por mudança de faixa etária?

O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor no dia 03 de outubro de 2003, por meio do seu artigo 15, §3º, veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Sendo assim, a pessoa idosa usuária do plano de saúde, de acordo com a legislação pátria, não está sujeita ao reajuste da mensalidade do plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária.

Entretanto, para as pessoas idosas, também, pode haver reajustes de outra natureza, desde que previstos na cláusula contratual do plano de saúde, tais como o reajuste anual e o reajuste por sinistralidade. E com o fim de impedir condutas abusivas por parte dos planos de saúde no que concerne a esses reajustes, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº156/007, artigo 13, definiu critérios em relação à incidência dos percentuais, para que o contrato de plano de saúde cumpra o princípio do mutualismo e não coloque em uma posição de vulnerabilidade os seus segurados, em especial aqueles que já são considerados vulneráveis, como as pessoas idosas.

No que concerne ao reajuste anual, que incide para planos individuais/familiares, a ANS define um índice máximo de reajuste anual para os planos individuais/familiares, que é aplicado pelas operadoras aos seus beneficiários. O índice atual é de 9,63% (nove vírgula sessenta e três porcento) e vigorará até de maio de 2024 e; o reajuste por sinistralidade, que índice para planos coletivos por adesão, a ANS não define um índice máximo de reajuste anual. No entanto, as operadoras devem justificar os reajustes aplicados, levando em consideração a sinistralidade do plano, isto é, os custos com a utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários, variação de custos médico-hospitalares, e dentre outros fatores.

Vale ressaltar que esses reajustes são aplicados de acordo com a data de aniversário do contrato do plano de saúde.

O que diz a jurisprudência sobre ajustes abusivos na mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária?

Primeiramente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), corte responsável por uniformizar a interpretação da lei federal em todo o Brasil, entende que o não é possível a incidência do Estatuto do Idoso, no que concerne à vedação da discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, aos contratos de plano de saúde firmados em período anterior ao da vigência do supracitado estatuto.

Ademais, houve uma mitigação dessa norma quando o STJ firmou entendimento, nos termos das razões de decidir do Tema nº 952, de que o reajuste da mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não pode, por si só, ser considerado ilegal ou abusivo, devendo ser examinado em cada caso concreto se houve a previsão contratual; se foram observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores, tais como a Resolução CONSU nº 6/1998 ou Resolução Normativa nº 3/2001 da ANS e Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, e; que não tenham sido aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Em caso de reajuste abusivo da mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária a segurado idoso, o que se deve fazer?

O segurado, incluindo a pessoa idosa, ao qual incidiu o reajuste abusivo da mensalidade do plano de saúde por mudança de faixa etária (bem como a abusividade nos reajustes anuais e por sinistralidade) pode ser restituído pelo dobro do valor que foi pago ao plano de saúde indevidamente.

Contudo, é muito importante que em situações como essa, o consumidor tenha ciência de que as provas são essenciais para comprovação do seu direito, tais como, nos termos do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, parágrafo único: (i) que a cobrança realizada tenha sido indevida; (ii) que tenha havido o efetivo pagamento; e (iii) a ausência de engano justificável.

Simultaneamente o paciente deve procurar um advogado da sua confiança no objetivo de que seja proposta uma ação judicial com o fim que haja uma restituição desse valor cobrado indevidamente pelo plano de saúde e que o reajuste abusivo seja desconsiderado nas próximas mensalidades. 

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