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Diabetes: O plano deve custear bomba de Insulina?

No dia 26 de junho, o Dia Mundial do Diabetes, busca-se uma conscientização e união global para combater essa doença crônica que afeta milhões de pessoas em todo o mundo e cerca de 13 milhões de pessoas no Brasil. Esta data, criada pela Federação Internacional de Diabetes (IDF) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem como objetivo principal educar e informar sobre o diabetes, suas causas, sintomas, tratamentos e formas de prevenção.

O diabetes é uma condição que ocorre quando o corpo não produz insulina suficiente ou não a utiliza de forma eficaz. Isso resulta em níveis elevados de açúcar no sangue, o que pode levar a complicações graves, como doenças cardíacas, problemas renais, danos aos olhos e amputações.

Em alguns níveis da doença, especialmente quando o pâncreas não mais libera insulina ou libera quantidades insignificantes, ou, ainda, quando há produção significante de insulina, mas ela não é aproveitada pelo próprio corpo, faz-se necessária a administração externa de insulina.

A forma mais convencional e barata de realizar essas administração externa da insulina é pela forma injetável, mas alguns fatores podem dificultar esse procedimento, tais como: a dificuldade ou o esquecimento de fazer aplicações de injeção; o controle inadequado dos níveis de glicose no sangue, mesmo usando injeções de insulina; grandes variações dos níveis de açúcar no sangue durante o dia; dificuldade de controle da glicemia noturna; crises de hipoglicemia frequentes ou graves e; níveis de glicemia de jejum acima de 140 a 160 mg/dL.

Nesses casos, é indicado ao paciente que a administração externa da insulina seja realizada por meio da bomba de infusão de insulina, que permite um melhor controle da glicemia, pois oferece um fluxo de insulina constante, em doses precisas, sendo também uma opção mais confortável para o tratamento da diabetes, já que não é necessário fazer a utilização da injeção todos os dias.

Entretanto, ao solicitar a cobertura da bomba de infusão, não raro, os pacientes recebem uma recusa da solicitação, sob a alegação de que a cobertura de tal aparelho médico não é obrigatória, já que não consta no rol de obrigatoriedade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que trata de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde. Toda via, é necessário informar que tal negativa de cobertura é ilegal e o paciente que sofrer com esse ato de irregularidade e arbitrariedade poderá buscar a efetivação dos seus direitos junto ao Poder Judiciário.

O que a legislação diz sobre a obrigatoriedade da cobertura da bomba de infusão de insulina no tratamento de diabetes pelo plano de saúde?

A Lei nº 14.454 de 2022, que alterou em alguns pontos a Lei nº 9656 de 1998, surgiu com a finalidade de uniformizar o entendimento jurídico pátrio acerca do caráter do rol de procedimentos obrigatório estabelecidos pela ANS, isto é, se ele é taxativo ou apenas exemplificativo no que concerne a coberturas dos planos de saúde.

Nesta esteira, a fim de garantir que seja efetivado o princípio da função social do contrato do plano de saúde, bem como assegurar o direito fundamental à saúde dos pacientes e, em última instância, garantir a proteção e integridade de suas vidas, estabeleceu-se que o referido rol é exemplificativo, ao delimitar critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No artigo 2º da citada legislação é assegurado que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de assistência à saúde, se: a) existir comprovação, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou; existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Tendo em vista que tais requisitos são alternativos, apesar da Conitec não ter recomendado o uso do aparelho (Nota técnica de nº 82, publicada em 2018), a cobertura da bomba de infusão de insulina pelos planos de saúde é obrigatória, já que a Diretriz de Indicações e Uso da Bomba de Infusão e Insulina, de 2015, da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), concluiu que o tratamento de alguns níveis de diabetes com bomba de infusão de insulina é efetivo e seguro, resultando em melhores resultados de controle metabólico, menos risco de hipoglicemias, menores variações glicêmicas e proporciona um estilo de vida mais livre e com melhor qualidade aos pacientes com diabetes, principalmente a do tipo 1.

bomba de insulina

O que a jurisprudência diz sobre a obrigatoriedade da cobertura da bomba de infusão de insulina no tratamento de diabetes pelo plano de saúde?

Recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ), que tem como principal missão zelar pela uniformidade de interpretações da legislação federal brasileira, mudou a sua posição sobre a questão do caráter do rol dos procedimentos obrigatórios que a ANS estabelece e, em consonância com o que dispõe a Lei nº 14.454/22, firmou o entendimento de que o citado rol é meramente exemplificativo.

Ademais, entende-se que a opção pela conduta médica a ser seguida pelo paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Portanto, tendo em vista que o tratamento de alguns tipos de diabetes com o aparelho de bomba de infusão de insulina cumpre um dos requisitos alternativos para que procedimentos que não estão inseridos no rol da ANS sejam, obrigatoriamente, cobertos pelos planos de saúde, se o médico faz a recomendação ao paciente de que a bomba de injunção de insulina lhe trará um melhor resultado no tratamento da doença, bem como lhe proporcionará uma melhor qualidade de vida, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário.

Além disso, a jurisprudência do STJ vai no sentido de que, além da obrigação de custear os gastos com o tratamento com a bomba de infusão de insulina, quando houver a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o paciente deverá ser indenizado por danos morais. Pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

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