Prancheta 1

O plano de saúde pode negar atendimento de urgência e emergência?

Maio é conhecido nacionalmente como o mês de prevenção a acidentes no trânsito e esse artigo abordará situações que podem ocorrer com o consumidor e o seu plano de saúde, pois, em regra, o acidente de trânsito é uma situação imprevisível e muitas vezes ocorre de forma repentina. Quais são os direitos do consumidor nessas situações urgentes e o que fazer?

O que a Lei afirma em negativa do plano de saúde em caso de urgência/emergência?

A Lei afirma que os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos nos casos de urgência e emergência trazendo a definição de cada das situações, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

No mesmo sentido, o artigo 12 da Lei 9.656 de 1998 afirma que quando os planos fixarem períodos de carência para as situações de urgência e emergência esse prazo não poderá ser superior a 24 horas, vejamos:

 Art. 12 da Lei 9656 de 1998. V – quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;    

Desta forma a Lei é clara que ultrapassadas as 24 horas da contratação do plano de saúde, não poderá haver qualquer tipo de negativa em situações que envolvam urgência e emergência. Se o plano assim negar, responderá judicialmente pela falha na prestação do serviço, pois a assistência ao segurado do plano é obrigatória.

Qual a posição do Judiciário em negativa por parte do plano de saúde em caso de urgência/emergência?

Atendimento emergencial – foto site Freepik

O poder judiciário, nessas situações, tem o seu posicionamento favorável ao consumidor, considerando que se a Lei estipula prazo máximo de carência de 24 horas, bem como é obrigatória a cobertura em casos de urgência e emergência, os planos devem cumprir, sendo a negativa tratada como indevida e passível de reparação pelos danos materiais e morais suportados pelo consumidor. 

Alguns Tribunais do Brasil, a exemplo do Tribunal de Justiça de São Paulo, sedimentaram essa situação na forma de súmula, vejamos:

Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo. “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.

Desta forma, em uma situação que seja de urgência ou emergência e que o plano nega cobertura, o consumidor tem direito a receber a devolução com juros e correção monetária dos valores, os quais ele desembolsou seja de uma consulta, exame ou até todo o tratamento médico e mais dos danos morais suportados pela quebra da expectativa que havia ao confiar no plano de saúde. 

O que o consumidor pode fazer caso o plano de saúde negue atendimento em caso de urgência/emergência? 

É muito importante que em situações como essa, o consumidor tenha ciência de que as provas são essenciais para comprovação do seu direito, portanto, a primeira coisa a fazer com a negativa é solicitá-la por escrito, seja ao Hospital ou Prestador, ou mesmo diretamente ao plano de saúde.

Ao mesmo tempo, o paciente deve procurar um advogado da sua confiança no objetivo de que seja proposta uma ação judicial obrigando o plano de saúde a realizar o custeio integral seja do exame, do tratamento, da internação, da cirurgia ou qualquer outro tipo de procedimento necessário para o reestabelecimento integral da sua saúde.  

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